Çocuklarda Karaciğer Hastalığı Ve Tedavi

ÇOCUKLARDA KARACİĞER HASTALIKLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ

 

AMAÇ

Karaciğer hastalıkları bebeklik ve çocukluk yaş dönemlerinde farklı nedenlere bağlı olarak, çok az bulgu vererek, gelişirler. Bunlardan en belirgin olanları sarılık ve hepatomegalidir. Özellikle, kolestatik bozukluklara bağlı olarak sarılıklı yenidoğanlarda bulgular  çok iyi değerlendirilmelidir. Uzamış sarılıklı olgularda ekstrahepatik safra yolları hipoplazisinin ayırıcı tanısı, bebeğin geleceği açısından önem taşımaktadır. Yapılacak cerrahi bir girişim, gelecek tedaviler çocuğun şansını arttıracaktır. Diğer nedenlerin ayırtedilmesi içinde karaciğer testlerinin iyi yorumlanması gereklidir. Bu dersin amacı, çocuklarda görülen karaciğer hastalıklarının ortaya çıkış bulguları ve laboratuar bulgularının nasıl değerlendirilmesi gerektiği ve değerlendirirken uyulması gereken kurallarla ilgili bilgilerin verilmesidir.

GİRİŞ

Klinisyenlerin, sıklıkla, altta yatan karaciğer hastalığını tanıyamamaları ve varlığını kesin olarak ortaya koymadaki gecikmeleri, hastalığın etkili tedavisinin gecikmesine yol açmaktadır. Karaciğer transplantasyonu, şiddetli veya end-stage karaciğer hastalıklı çocuklar için bir tedavi olanağıdır. Birçok karaciğer hastalığı için diğer tedavi şekilleride bulunmaktadır.

Neonatal karaciğer hastalığı insidensi 2500 doğumda 1 gibi yüksek orandır. Erken tanı özellikle yenidoğan ve bebeklerde önemlidir. Çünkü tanıda gecikme prognoz üzerinde negatif etki yapmaktadır. Örneğin, 2 aydan sonra tanı konan bilier atrezi’li bir bebekte cerrahi tedavinin (Kasai hepatoportoenterostomi) başarı oranı çok düşüktür. Karaciğer fonksiyon bozukluğunun ilerleyici olması nedeniyle, erken tanı, daha iyi bir beslenme desteği sağlanması ile karaciğer fonksiyonlardaki bozukluğun daha yavaş ilerlemesine yol açabilir. Sonuçta, büyüme sağlanabilir ve daha az komplikasyon ortaya çıkar. Transplantasyon uygulanacak hastalarda vücut ağırlığının 10 kg’ın  üzerinde olması halinde daha başarılı sonuçlar alınması nedeniyle, bu durum daha da önem kazanmaktadır. Bütün bilgilerimize rağmen çocuk hastalarda şiddetli karaciğer hastalığının tanısında halen gecikmeler olmaktadır.

Çocuk karaciğeri hasarı az sayıda bulguya neden olur. Bu nedenle farklı hastalıklar benzer başlangıç bulgularına sahiptir. Örneğin, karaciğer hasarı olan yenidoğanların hepsinde sarılık vardır. Yenidoğan fizyolojik sarılığı ile ciddi karaciğer hasarına bağlı olarak gelişen sarılığın ayırtedilme gerekliliği sonuçları açısında çok önemlidir. Ancak, her zaman bu gereklilik üzerinde durulmamaktadır. Karaciğer hastalığı olan bebeklerin geç başvurusu nedenleri olarak şunlar belirtilmektedir.

1.Yenidoğanların sarılık takiplerinin yapılmaması

2.Hemorajik hastalık veya koagülopati’lerin yetersiz araştırılması

3.Kolestazisin anne sütüne bağlı sarılık şeklinde tanımlanması

4.Serum bilirubininde düşme ve renkli gaita yapma gibi yalancı geçici düzelmeler

KARACİĞERİN FONKSİYONEL GELİŞİMİ

Fetal karaciğer glikoliz,safra asidi sentezi ve metabolik artıkların ortadan kaldırılmasında inaktiftir. Maternal karaciğer bu görevleri feto-plasental dolaşım yolu ile yapar. Gestasyonel yaşın ilerlemesi ile fetal karaciğer glikojen ve lipidi sentez edip depolamaya başlar. Tam gelişmiş bir karaciğer ;

1.Absorbe edilen yiyecekleri hemen kullanılacak veya depo edilmiş enerji prekürsörleri haline çevirerek

2.Osmotik dengeyi ve pıhtılaşmayı sağlayacak proteinleri sentez ederek

3.Yağlı maddelerin absorbsiyonunu sağlayan safra asidlerini oluşturarak

4.Amonyak ve bilirubin gibi zararlı metabolitleri zararsız hale getirerek kimyasal homoestazisi idame ettirir.

Bu fonksiyonlar, doğumu takiben oral beslenmenin başlaması ve duktus venosus’un kapanması ile birlikte hızlı bir gelişim gösterir. Yenidoğanın barsağından giren besinler, direkt olarak karaciğeri safra asitlerinin sentezi, sekresyonu ve endojen ve ekzojen toksinlerin biotransformasyonunu sağlayacak mikrosomal enzimleri aktif hale getirecek şekilde uyarır.

Enerji sağlama

Yenidoğan doğum öncesi karaciğerde biriktirdiği yağ ve glikojeni anne ile ilişkisi kesildikten sonra enerji gereksinimini karşılamak için kullanır. Varolan glikojenin % 90’nı doğumdan sonra 2 saat içinde, geri kalan 48 saat içinde kullanılır. Hepatik glikojenin tekrar depolanması postnatal 2.haftada başlar. Erişkin düzeye 3.haftada ulaşır. Glikojen gibi trigliserid’lerin hepatik birikimi doğuma yakın hızlanır ve birikmiş lipidin salınımı postnatal haftada olur.

Protein sentezi

Matür karaciğer başlıca plazma proteinlerini (albumin, lipoproteinler, enzimler, pıhtılaşma faktörleri ve değişik taşıyıcı proteinler) sentez eder. Fetal karaciğer gestasyonun 3.ayından sonra tüm bu proteinleri sentez yeteneğine sahipse de, bu proteinlerin fetal plazmadaki konsantrasyonları genellikle düşüktür. Lipoproteinler doğumdan sonra ilk haftada, puberte dönemine kadar idame ettirilen düzeylere ulaşırlar. Albumin birkaç ay sonra erişkin düzeylere ulaşır. Seruloplazmin ve komplemanlar ilk yılda çok düşük düzeylerden erişkin değerlere ulaşır. Transferrin doğumda erişkin düzeylerdedir. Birkaç ayda azalır ve daha sonra yavaş olarak erişkin düzeylere ulaşır.

Safra asidi metabolizması

Safra asitlerinin üretim, intestinal reabsorbsiyonu ve hepatik klirensi yenidoğanda immatürdür. Bu nedenle, besinlerle alınan yağın ve yağda eriyen vitaminlerin absorbsiyonu yetersizdir.

Mikrosomal detoksifikasyon reaksiyonları

Bilirubin ve steroid gibi endojen metabolitlerin biotransformasyonundan , ilaçların ve ekzojen toksinlerin metabolizmasından sorumlu redüktif, oksidatif, hidrolitik ve konjugatif reaksiyonları katalize eden mikrosomal enzimler doğumda saptanamaz veya minimal etkindir. Fenobarbital, fenitoin, diazem ve kafein gibi ilaçların biolojik yarı ömürleri anneleri ile kıyaslandığında birkaç kat uzundur. Bu durum oksidatif ilaç metabolizmasının düşük kapasitesini yansıtır. Bununla beraber, sitokrom-450 bağımlı monooksijenaz sistemi major komponentinin, gestasyonun 7.haftasından sonra fetal karaciğerde erişkin aktivitesinin % 25-50’si kadar olduğu gösterilmiştir. Bu bulgular, doğumdan sonra biotransformasyon reaksiyonlarındaki verimsizlik(yetersizlik) sonucu, yenidoğanlara uygulanacak ilaçlara gecikmiş veya artmış cevaba karşı, gebeliğin erken dönemlerinde anne tarafından alınan ilaçların fetus tarafından toksik metabolitlere dönüştürülebileceğini göstermektedir.

Hepatik mikrosomal enzimlerin katalize ettiği başlıca konjugasyon reaksiyonları, bir ilaç veya bir metabolitin safra ile ekskrete edilen ve barsaktan reabsorbe edilmeyen sulfat veya glukronid derivesine dönüşümüdür. Bilirubin, östrojen ve vit.D gibi steroidler ve alkolik, fenolik ve aromatik aminler mikrosomal transferaz’larla bağlanır. Bu aktiviteler fetal karaciğerde güçlükle saptanır. Fakat anneye uygulanan ilaçlarla intrauterin dönemde uyarılabilirler.Doğum olayı monooxygenase maturasyonu ve konjugatif mikrosomal aktiviteyi tetikler.

 

ETYOLOJİ

Çocuk hastalarda karaciğer hastalığı nedenleri yaşla  değişiklik göstermektedir. (Tablo.I) Bilier atrezi ve idiopatik neonatal hepatit gibi bazı hastalıklar doğumda veya doğumdan kısa bir süre sonra ortaya çıkar. Buna karşın, alkol veya asetaminofen entoksikasyonu ve Wilson hastalığı daha büyük yaş gruplarında, özellikle adolesanlarda, görülür. Neonatal hepatit viruslardan kaynaklanıyorsa da, daha büyük çocuklarda görülen viral hepatitle aynı değildir.

Yenidoğanda karaciğer hastalığı ile birlikte olan hastalıkların listesi uzun olmasına rağmen, bunların çoğuna nadir olarak rastlanmaktadır. Ayni şekilde, çocuklarda karaciğer hastalığına yol açan değişik etyolojilerin listesi de uzun olmasına karşılık, 10 hastalık, kolestaz nedenlerinin yaklaşık % 95 ini oluşturur ve bunlardan bilier atrezi ve neonatal hepatit hastalıkların % 60’ ından fazlasında sorumlu hastalıklardır.

Genel olarak, klinisyenler devam eden sarılık, hepatomegali, koagülopati veya gelişme geriliği gibi klasik bulgularla gelen bir yenidoğanda karaciğer hastalığı düşünmelidir. Serum değerlerindeki anormallikler tanıyı destekleyebilir.

Tablo.I

Çocuk hastalarda yaşa göre karaciğer hastalıklarının en sık görülen nedenleri

 

Yenidoğan ve bebekler                                      Büyük çocuklar ve adolesan

 

1.Kolestatik nedenler 1.Hepatit

ï Bilier atrezi                                                                                        ïViral hepatit   (B,C virus)

ïKoledok kisti                                                                                     ïOtoimmun

ïİntrahepatik safra yolları hipoplazisi                                             ïToksik

(Allagille sendromu)                                                                    ïFarmakolojik  (acetaminophen)

ïİlerleyici familial intra hepatik kolestazis       2.Kr.barsak hastalığı ile birlikte k.ciğer hast.

(Byler hst.)                                                                    3.Parazitik enfeksiyonlar

ïBenign rekürren intrahepatik kolestazis        4.Toksinler

ïCaroli hastalığı                                                  5.malign hastalıklar

ïInspissated bile                                                 6.Wilson hastalığı

ïKolelityazis                                                                        7.Hepatik ven oklüzyonu

2.İdiopatik neonatal hepatit ve taklit edenler 8.Gebeliğe bağlı karaciğer yağlanması

ïKistik fibrozis                                                                    9.Şişmanlığa bağlı karaciğer yağlanması

ïAlfa-1 antitripsin eksikliği                                               10.Hipotansiyon/iskemi/kalp yetmezliği

ïHipopituitarizm/hipotiroidizm

ïNeonatal demir depo hastalığı

3.Viral hepatit ve diğer enfeksiyon hastalıkları

ïCMV

ïHSV/HZV/HH6

ïEBV

ïParvovirus B19

ïRubella

ïAdenovirus

ïEnterovrus

ïBakteriel sepsis

ïSy

ïTbc

ïTx

4.Metabolik hastalıklar

ïZelweger sendromu

ïSafra asidi metabolizma bozukluğu

ïÜre siklus defekti  (Arginase eksikliği)

ïAmino asit metabolizma bozukluğu  (Tirozinemi)

ïLipid metabolizma bozuklukları  (Niemann-pick/Gaucher/Wolman)

ïK.hidrat metabolizma bozuklukları  (Galaktozemi/Fruktozemi)

5.Toksik/farmakolojik hasar

ïAsetaminofen

ïTotal parenteral beslenme

ïHipervitaminoz A

6.Tümörler

ïİntrahepatik

ïEkstrahepatik

 

 

 

Sarılık, konfüzyon ve koma akut hepatit veya toksin alınımını takiben daha büyük çocuklarda ortaya çıkar.  Kolestazisli büyük çocuklarda görülen kaşıntı, bebeklerde irritabilite şeklinde ortaya çıkar. Başlangıç bulguları ne olursa olsun, hastanın hikaye, klinik bulguları ve laboratuar değerlerinin akıllı bir şekilde analizi altta yatan hastalığın tanı ve uygun tedavisine olanak sağlayacaktır.

 

HİKAYE VE KARACİĞER HASTALIĞININ BULGULARI

Yenidoğan

Doğumda sarılıklı (fizyolojik veya anne sütüne bağlı) bir bebekte, 14 günden büyük bebeklerde düşünülen nedenlerden birini düşünmemek önemlidir. 2 haftalıktan büyük sarılıklı bir bebekte karaciğer hastalığı üzerinde durulmalı ve tanı değerlendirmesi bu yöne kaydırılmalıdır. Dikkatli bir anamnez karaciğer hastalığı varlığı ve tipi hakkında ipuçları verecektir. Örneğin, karaciğer hastalığının diet değişikliklerinden sonra ortaya çıkması karbonhidrat metabolizma hastalıklarını (galaktoz veya fruktozun metabolize edilememesi)  akla getirmelidir. Pozitif aile hikayesi (Allagille send) başlangıç değerlendirmesini o yöne kaydıracaktır. Aile içinde tekrarlayan klinik fenotip, yine genetik geçiş gösteren tirozinemi veya progresif familial intrahepatik kolestazis’i (Byler hst)  telkin eder.

İdiopatik neonatal hepatit özellikle preterm ve DDAB’de erkeklerde daha sık görülür. Buna karşılık, bilier atrezi normal bebeklerde, kızlarda daha sık görülür ve aile içinde ortaya çıkma oranı sıfırdır. Ayni şekilde, polispleni ile birlikteliği bilier atrezi tanısını kuvvetlendirir. Bilier atrezili bebeklerde sarılık ve akolik gaita, neonatal hepatitli olgulardan daha erken dönemde ortaya çıkar.

Annenin ateşli olması veya enfeksiyonun diğer belirtilerini göstermesi, yenidoğandaki sarılığın altta yatan nedeni olarak sepsisi düşündürebilir. Üriner enfeksiyona neden olan gram (-) bakteriler, özellikle E.coli, sık olarak saptanır.

Kolestatik hastalıklarda sarılık değişmez olarak hayatın ilk ayında mevcuttur. Ancak, çoğu kez sarılık ilk muayeneye kadar farkedilmez. Bu durum bilier atrezi tedavisi için ideal süre olan 2 haftalık sürenin kaçırılması nedeniyle dezavantaj olarak kabul edilir. Bu nedenle, iki aydan önce kolestazis ile gelen bir bebekte bilier atreziyi ekarte etmek ve tanısını koymak için şu şekilde bir yaklaşım önerilmektedir.(Şekil 1)

 

 

Sarılıklı ve akolik gaitalı bebek

 

Bilirubin ölçümü (direkt,indirekt)

 

Kolestazis (direkt bilirubin artışı)

 

Abdominal U/S                    Koledok kisti                        Cerrahi

 

Kist yoksa

 

 

Karaciğer biopsisi

 

Bilier atrezi                                           Bilier atrezi(-)

 

Cerrahi yaklaşım                                   Diğer nedenlerin araştırılması (idiopatik neonatal hepatit gibi

Şekil-1.Bilier atrezini hızlı değerlendirmesi

 

 

Bebeklik döneminde de akolik gaita kolestazisin önemli göstergesidir. Ekstra veya intrahepatik obstrüksiyon varlığında barsaklara bilirubinin gidememesine veya çok az gitmesine bağlı olarak renkli gaita oluşmaz. Bilier atrezili yenidoğanların gaitasında, pigment taşıyan hücrelerin gaita içine deskuamasyonu sonucu, biraz pigment bulunabilirse de, bu bebeklerin gaitaları sağlıklı yenidoğanlarınkinden daha açık renktedir. Aynı zamanda gaita içindeki pigmentin yüzeyel olup ve iç kısımda daha açık renk saptanır.

Büyük çocuk

Büyük çocuklarda anoreksi, ateş, kusma, karın ağrısı ve idrar renginin koyulaşması hikayesi Hepatit A virus (HAV) enfeksiyonu kuşkusunu uyandırmalıdır. HAV enfeksiyonu, grip bezeri hastalığı olan ve diğer herhangi bir hepatotoksik nedene bağlı olmayan aminotransferas değerlerinde ani artışla birlikte sarılığı olan bir çocukta da karaciğer hastalığının etyolojisinde düşünülebilir. Hepatit A 5 yaşın altındaki çocuklarda sıklıkla anikterik olarak seyreder ve tanınmaz.

Dövme yaptırmış, intravenöz ilaç veya devamlı kan ürünü kullanan kimselerde karaciğer hastalık bulguları Hepatit B ve Hepatit C enfeksiyonu kuşkusunu uyandırmalıdır. Erkek  homoseksüellerde viral hepatit gelişimi yönünden risk altındadırlar.

İzoniazid, nitrofurantoin, sulfamidler ve non-steroid antienflamatuar gibi hepatotoksik ilaç kullanma hikayesinin ortaya çıkarılması her zaman önemlidir. Karaciğer fonksiyon bozukluğunun nedeni bir entoksikasyon veya ilaçların yüksek dozda kullanımı ise çocuğun mental durumu değişmiş vehatta komada olabilir. Konfüzyon ve koma karaciğer yetmezliğini veya hiperammonemi ve hipoglisemiye neden olan metabolik hastalığı düşündürür.

Akne, inermitant artrit ve yorgunluk hikayesi olan ve sarılık gelişen bir kız çocuğunda (on yaşlarında) otoimmun hepatit  olabilir. Otoimmun hepatit erkek ve ufak çocuklarda daha az sıklıkla görülür.

İmmun yetmezlik ve sarılıklı hastada Ebstein-Barr virus (EBV), Cytomegalovirus(CMV) veya Retrovirus enfeksiyonu olabilirliği yüksektir. Boğaz ağrısı öyküsü sarılık, splenomegali ve lenfadenopati’li bir çocukta EBV enfeksiyonu akla getirilmelidir. Sağ üst kadranda kolik tarzında ağrı ve bulantı (özellikle yiyeceklerden sonra) öyküsü safa kesesi hastalığı kuşkusunu uyandırır.

Obesite veya kardiak, endokrin ve intestinal hastalık semptom ve bulguları olan kişilerde, sistemik hastalıklara bağlı sekonder karaciğer tutulması yönünden araştırma yapılmalıdır. Aminotransferase düzeylerinin artması (özellikle AST)  adele hastalıklarının bir bulgusu olabilir.

Karaciğer hastalığı olan büyük çocuk ve adolesanların başlangıçta anoreksi, halsizlik, yorgunluk veya skleralarda ikter yakınmaları olabilir. Kolestazis kaşıntı veya köpüklü idrara yol açar. Renk idrardaki safra pigmentleri nedeniyle oluşur.(Choluria) Köpük idrardaki safra tuzlarına bağlı olarak gelişir. Safra tuzlarını deterjan etkisi ile oluşur.

 

 

FİZİK MUAYENE

Özel karaciğer hastalıkları ile birlikte olan fizik bulgular Tablo.II,III,IV ‘te görülmektedir.Bütün bulgular içinde en sık rastlananlar sarılık ve hepatomegalidir.

 

Tablo.II

Sarılık ve karaciğer enzim düzeylerinde artışa neden olan hastalıklar

 

Bebekler

 

1.Enfeksiyonlar

ïBakteriel  (Sepsis- E.coli)

ïViral  (CMV, Rubella, Coxsackie, Echo, HSV, Adenovirus)

2.Metabolik hastalıklar

ïHerediter:  (α-1 antitripsin eksikliği, galaktozemi, fruktoz

entoleransı, kistik fibrozis, Niemann-Pick, tirozinemi)

ïAkkiz:  (Kolestaz ve total parenteral beslenmeye bağlı karaciğer

hastalığı, hipotiroidizm, panhipopituitarizm)

3.İdiopatik bozukluklar ( Neonatal hepatit, progresif familial intrahepatik

kolestazis, İvemark send., Zelweger send.)

4.Safrayolları malformasyonu

ïAtrezi /Yokluk   ( Bilier atrezi, intrahepatik safra yolları azlığı

(Alagille send.)

5.Kistik malformasyonlar (Koledok kisti, intrahepatik safra yolları kistik

genişlemesi (caroli hst.), konjenital hepatik fibroz, polikistik hst.)

Çocuklar

1.Akut viral hepatit (HAV)

2.Maliğn hastalık (Lösemi, lenfoma, karaciğer tümörleri)

3.Kimyasal maddeler (Hepatotoksik ajanlar, toksinler)

4.Parazitil enfeksiyonlar (Sistozomiazis, leptosrirozis, visseral larva

migrans)

5.İdiopatik veya sekonder (kronik hepatit, enflamatuar barsak hastalığı,

romatoid artrit, obesite)

 

 

Tablo.III

Hepatomegaliye yol açan hastalıklar

 

 

 

Bebek ve çocuklar

 

1.Depo hastalıkları

ïAkut:  (Reye send)

ïKronik:  (glikojenozlar, mukopolisakkaridozlar, gaucher hst.,

Niemann-Pick hst., Wolmann hst.)

2.Beslenme problemleri (Total parental beslenme, Kwashiorkor, diabet)

3.İnfiltratif bozukluklar (Lösemi, lenfoma, histiositozis, granulomlar)

4.Konjenital hepatik fibroz

5.Tümörler

ïPrimer:    (Hepatoblastoma, hematoma, hemanjioendotelioma)

ïMetastatik   (Nöroblastma, Wilm’s tümörü, gonad tümörleri)

 

Hepatomegali sık olarak karaciğer hastalığının tek bulgusudur. Bu nedenle karaciğer sınırlarının saptanması, palpasyona ilaveten, başlangıç ve takipte yararlıdır. Karaciğerin sınırları, karaciğer kenarı ile midklavikuler hat üzerinde sonör sesin kaybolduğu üst sınır arasında kalan mesafedir. Ortalama olarak 1 haftalık bebekte 4,5-5 cm, erken adolesanda 6-7 cm.dir.

Karın palpasyonu ile karaciğer hastalığının erken evrelerinde genellikle normal ölçülerde olan dalağın büyümeside saptanabilir. Dalak büyümüş ise depo hastalıkları ve portal hipertansiyondan kuşku duyulmalıdır. Normalde karaciğer kenarı yuvarlak, yumuşak ve yüzeyi düzdür. Sert, keskin kenar ve noduler yüzey sirozu düşündürür. Siroz ayrıca sıklıkla küçük karaciğer ile birliktelik gösterir.

Karaciğerin epigastriumda papasyonu ya siroz ya da Riedel lobunun (normal sağ lobun elongasyonu) varlığını gösterir ve hepatomegali ile karıştırılır. Hepatomegali ile beraber palpasyonda ağrı, hafif viral enfeksiyonun neden olduğu Glisson kapsülündeki ödem ve buna bağlı olarak kapsülün gerilmesi ile oluşur.

Oskültasyonda karaciğerdeki anatomik damarsal malformasyon sonucu artan kan akımına bağlı üfürüm duyulabilir. Assit artmış portal venöz basını gösterir ve karaciğer fonksiyonlarını kötüleştirir. Masif hepato-splenomegali bir depo hastalığına veya maliğn hastalığı gösterebilir. Bunun yanında izole hepatomegali konjenital hepatik fibrozis’tede görülebilir ve ancak hepatomegaliye rağmen karaciğer fonksiyonları az etkilenmiştir. Bu durumda otosomal resessif veya dominanat polikistik böbrek hastalığı birlikteliğinin ekarte etmek için böbrekler mutlaka değerlendirilmelidir.

Bazı fizik bulgular, özel karaciğer hastalıkları için yüksek tanısal değere sahiptir.Konjenital enfeksiyonlu yenidoğanlarda sıklıkla beraber saptanan bulgular; mikrosefali, korioretinit, purpura, düşük doğum ağırlığı ve jeneralize organ yetmezliğidir.(Tablo.IV

 

Tablo.IV

Karaciğer yetmezliğine neden olan hastalıklar

 

 

 

Yenidoğan ve bebekler

 

1.Enfeksiyonlar (HSV, Echo, Adenovirus, sepsis)

2.Metabolik hastalıklar (Herediter fruktoz entoleransı,mitokondrial

hst.,tirozinemei,galaktozemi,yenidoğanın demir depo hst.)

3.İskemi/Şok (Konj.kalp hst., myokardit, şiddetli hipotansiyon)

4.İlaç/Toksin (Valproat, asetaminofen)

 

Çocuk ve adolesan

 

1.Enfeksiyonlar (Hepatit, HSV,Echo/adenovirus, sepsis)

2.İlaç/Toksinler (Valproat,asetaminofen,mantar)

3.Maliğn hst

4.İskemi/Şok (Konj.kalp hst., myokardit, hipotansiyon)

5.Metabolik hst. (Wilson hst, gebelikte karaciğer yağlanması

 

 

 

 

 

Dismorfik özellikler bazı kromozomal hastalıklarıın karakteristikleridir. Alagille sendromlu hastalar özel bir yüz görünümüne (gaga burun,geniş alın gibi) sahiptir.(Tablo.V)

 

 

Tablo.V

Karaciğer hastalıklarında saptanan diğer bulgular

 

 

 

Bebekler

 

1.Mikrosefali (Konj.CMV, rubella, Tx)

2.Karakteristik yüz görünümü (Arteriohepatik displazi (Alagille send.)

3.Katarakt (Galaktozemi)

4.Retinal pigmentasyon (Alagille send.)

5.Akciğerlerin anormal oskültasyonu (Kistik fibrozis)

6.Nöromuskuler anormallikler (Lipid depo hst., Wilson hst.)

 

Çocuklarda

 

1.Kaşıntı (Kr.kolestazis)

2.Hemanjioma (Karaciğer hemanjiomatozisi)

3.Kayser-Fleşer halkası (Wilson hst.)

4.Glossit (Siroz)

5.Büyük böbrek (Konjenital hepatik fibroz,polikistik böbrek)

6.Artrit ve eritema marginatum (Kr.enflamatuar barsak hst.)

7.Artrit ,akne,yorgunluk (Otoimmun hepatit)

 

 

 

Alagille sendromunda tipik yüz görünümü dışında kelebek vertebra, periferik pulmoner stenoza bağlı üfürüm ve posterior embriotoxon gibi bulgularda saptanır.

Yenidoğanlarda intermitant kusma, beslenme bozukluğu ve irritabilite varlığında yağ asit metabolizma bozuklukları akla getirilmelidir. Yeni gıda başlanması ile (galaktoz –fruktoz taşıyan) ortaya çıkan kusmalarda ise galaktozemi veya fruktoz entoleransı düşünülebilir. Konjenital assit karaciğer yetmezliği, siroz veya depo hastalığı kuşkusunu uyandırabilir. Kolestazisli bebekler obstrüktif karaciğer hastalıklarının karakteristiği olan ve irritabilite şeklinde ortaya çıkan kaşıntıdan şikayetçi olurlar.

 

LABORATUAR DEĞERLENDİRME

 

Karaciğer hasarının tipi

Karaciğer hasarının laboratuar bulguları 2 ye ayrılır.

1.Kolestatik veya obstrüktif safra kanal hasarına bağlı olanlar

2.Hepato-sellüler veya karaciğer hücresi hasarına bağlı olanlar

Karaciğer hastalığına sahip hastalarda sıklıkla 2 tip hasar birlikte saptanır. Kolestazis, bilier kanallarda obstrüksiyon veya oklüzyon sonucu ekskrete edilmeyen bileşiklerin birikimi ile karakterizedir. Buna bağlı olarak, safra tuzları, pigmentleri ve enzimler gibi bileşiklerin serum konsantrasyonları artar .Alkalen fosfataz (AP), gamma glutamyl transferase (GGT) ve konjuge bilirubinin (direkt) elimine olmaları için sağlam safra yolları gereksinimleri nedeniyle serum düzeyleri artar.

Karaciğer transplantasyonu uygulananların çoğunluğunu başlangıçta kolestatik hastalığa sahip olan çocukların oluşturması, kolestazisli olguların tanınması , ayırıcı tanısının yapılması ve özel tanısının konmasının ne kadar önemli olduğunu ortaya koyar.

Viral veya toksik nedenlerle hepatositlerde oluşan nekroz, hücrelerde varolan aminotransferaz enzimlerinin (ALT,AST) artışına neden olur .Hepatosellüler  hastalıkta GGT ve AP artışı, aminotransferaz’larda olduğu kadar değildir.

İki tip karaciğer hasarı arasındaki fark, herzaman bu kadar aşikar olmaz. Örneğin, kolestazis safranın hepatosit ve bilier kanallar içinde birikmesine yolaçarak bir miktar hepatosellüler fonksiyon bozukluğuna neden olabilir. Hepatosellüler hastalıkta da hepatositlerdeki nekroz nedeniyle azalmış safra akımı, obstrüktif olaylarda artma gösteren serum marker’larında (AP,GGT) hafif bir artışa neden olabilir.

İki tip karaciğer hastalığı erken fazda ayrılabilir. Fakat, karaciğer hastalığı tanısı sıklıkla klinik ve laboratuar bulgularının beraberce yorumlanması ile konur. Bu, bebek ve yenidoğanlarda sık karşılaşılan bir durumdur. Yenidoğan ve bebeklerde kolestaz varlığının zamanında gösterilmesi çok önemlidir. Preterm bebeklerde 14 günden fazla süren sarılıkların mutlaka araştırılması gereklidir.

Sarılıklı bir bebekte basamak değerlendirmesi ve amaçları Tablo VI da görülmektedir.

 

Tablo.VI

Sarılıklı bebklerde basamak değerlendirmesinin amaçları

 

 

1.Kolestazisi tanıma

2.Karaciğer hasarının şiddetini değerlendirme

3.Nedenleri ayırtetme

4.Bilier atrezinin, idiopatik neonatal hepatit’ten (INH) ayırtedilmesi

5.INH’in familial intrahepatik kolestazis ve safra yolları

azlığı/yokluğu’ndan ayırtedilmesi

 

 

Kolestazis kuşkusu olan bir bebeğin basamak değerlendirmesi Tablo.VII de görülmektedir. 2 aylık kolestazisli bir bebekte bilier atreziyi ayırtetmek için hızlı hareket edilmelidir.

 

Karaciğer fonksiyon testleri

Karaciğerin büyük bir fonksiyonel rezerve sahip olması nedeniyle, anormal karaciğer fonksiyon testleri karaciğer hastalıklarının tek göstergesidir. Klinik bulgular ortaya çıkmadan önce fonksiyon testlerinde anormallikler saptanabilir.

Normal şartlarda karaciğer hastalığından kuşku duyan bir hekim araştımaya karaciğer fonksiyon testler ile başlar. Bunu takiben, elde edilen değerlerden prognoz,tedaviye cevap ve fonksiyon bozukluğunun şiddeti ile ilgili bilgiler sağlayabilir. Karaciğer fonksiyon testleri terminoloji olarak doğru kullanılmamaktadır. Çünkü, gerçek karaciğer fonksiyonları 2 parametre ile değerlendirilir. Bunlar prothrombin time(PT) ve albumin düzeyleri olup karaciğerin sentez yeteneğini değerlendirirler.Diğer parametrelerin hepsi karaciğer fonksiyonlarını indirekt olarak değerlendirirler.

 

Tablo.VII

Kolestatik karaciğer hastalığı olan bebeğin basamak değerlendirmesi

 

 

 

1.Kolestazın doğrulanması

ñ Klinik değerlendirme

*Aile öyküsü

*Beslenme öyküsü

*Fizik muayenesi

ñ Serum bilirubin (D/ID) ve safra asitleri düzeyleri

ñ Gaita renginin saptanması

ñ Karaciğer sentez fonksiyonlarının değerlendirmesi

(PT.Albumin düzeyleri)

 

2.Özel nedenleri saptamak

ñ Viral ve bakteriel kültürler  (kan,idrar,BOS)

ñ HbsAg v ediğer viral antijenler

ñ Metabolik tarama  (idrarda redükte edici substans,serum

amino asitleri)

ñ TSH,T4

ñ α-1 antitripsin eksikliği

ñ Ter testi

ñ İdrar safra asitleri (kalitatif)

ñ U/S

3.Bilier atrezinin neonatal hepatit’ten ayırtedilmesi

ñ Hepatobilier sintigrafi ve duedonal entubasyon

ñ Karaciğer biopsisi

 

 

 

 

Bunlardan bazılarıda karaciğer hastalıklarının dışında başka durumlarda da değişiklikler gösterir. Örneğin, hemoliz, adele ezilmeleri ve pankreatik hastalıklarda Aspartate aminotransferase (AST) düzeylerinde artış saptanır. Çeşitli nedenlerden dolayı (kullanılan metodların zorluğu,pahalı olması ve normal değerlerin saptanmasının zorluğu gibi) gerçek fonksiyon testleri olan Caffein klirens veya Lidocain metabolizması henüz rutin klinik uygulamaya geçmemiştir.

Karaciğer hastalığı ile birlikte görülen biokimyasal anormallikler sadece karaciğer fonksiyon testleri ile sınırlı değildir. Örneğin, non-ketotik hipoglisemi yağ asiitlerin beta oksidasyonunda ve keton üretiminde bir defekti gösterir. Belirgin ketozis, bebeklerde nadir olmakla birlikte, organik asidemi, glikojen depo hastalığı veya glikoneojeneziste bir defisiti gösterebilir. Metabolik asidoziste artmış anyon gap’i organik asidemi kuşkusu uyandırır. Hipo veya hipertiroidizm sarılıkla birlikte olabilir. Ter testi kistik fibrozis ayırıcı tanısı için gerekli olabilir. Ferritin ve demir çalışmaları neonatal demir depo hastalığının tanısında, serum ve idrarda safra asidi düzeylerinin saptanması safra asit metabolizmasındaki defekt olasıllığının ayıtedilmesinde yardımcı olur. İdrarda succinyl aceton düzeyi tirozinemi ile birliktelik gösterir. İdrar muayenesi ve kültürü saılıklı bebeklerde mutlaka yapılmalıdır. Ürosepsis (E.coli) sıklıkla sarılıkla (direkt bilirubin artışı ile) birliktlik gösterir. Anemi ve hemoliz, karaciğer hastalığı ile ilişkisi olmayan genellikle indirekt bilirubin artışına bağlı sarılıktan sorumlu hemolitik olayları gösterir.

 

Total / indirekt bilirubin

Yapılan testler içinde,özellikle iki haftalık sarılık öyküsü olan bebeklerde, en önemlisi bilirubinin fraksiyonlarının saptanmasıdır. Eğer direkt bilirubin düzeyi yüksek olarak saptanırsa, değerlendirme hızlandırılmalıdır. İndirekt bilirubin artışı, karaciğer hastalığı dışında hemoliz, bilirubin metabolizma bozukluğu (Criggler-Najjar send.gibi) ve tiroid hastalıkları gibi nedenlerin olabileceğini de gösterir ve mutlaka araştırılmalıdır.

Direkt hiperbilirubinemi genel olarak patolojik kabul edilir. Serum düzeyi 1 mg/dl nin üzerinde veya total bilirubin değerinin % 15’den fazlasını oluşturuyorsa anormal olarak kabul edilmeli ve hemen değerlendirilmelidir. İndirekt bilirubin bilirubin üretiminde artmayı veya karaciğerin konjugasyon yeteneğindeki azalmayı gösterir. Erişkinlerde zararsız olmasına karşılık yenidoğanlarda Kernikterus’a neden olabilir. Direkt bilirubin ise ciddi karaciğer hastalığı ile birlikte olup kolestazı gösterir. Direkt hiperbilirubinemi, glukronil transferaz enzim immaturitesine bağlı olarak indirekt bilirubin artışı ile karakterize fizyolojik sarılık ile karıştırılmamalıdır. Ayni şekilde, anne sütü sarılığı ile de karıştırılmamalıdır.(Anne sütündeki bazı maddelerin konjugasyon kapasitesinde hafif gecikmeye neden olmasına bağlı)

Sağlıklı ve matür karaciğer indirekt bilirubini kandan alarak 2 molekül glukronik asit ile bağlanmasını sağlar. Bilirubinin bağlanması, liposolübl olan indirekt bilirubinin suda eriyen ve safra ile ekskrete edilen direkt bilirubin haline getirilme durumudur. İndirekt bilirubinin kan-beyin bariyerini geçip kernikterusa neden olması onun liposolübl karakterinden ileri gelmektedir.

Bilirubinin indirekt bilirubin, konjuge monoglukronid ve konjuge diglukronid’ten oluşan 3 temel formundan başka dördüncü bir formuda Delta bilirubindir. Kovalent bağlarla albumine bağlıdır. Düşük delta bilirubin düzeyleri, bilinen kolestatik bir hastalıkta kötü prognozu gösterir. Çünkü, kovalen bağlanma için gerekli olan albumim düzeyinin ve buna bağlı olarak delta bilirubinin azalması, karaciğerin sentez yeteneğinin azaldığını gösterir.

 

İdrar analizi

Kolestatik karaciğer hastalığında idrar rengi koyulaşır.Konjuge bilirubin idrarla atılır ve bilirubinüri belirgin sarılık ortaya çıkmadan önce saptanır. Ürobilinojen,bilirubinin barsak lumeninde bakteriler tarafından parçalanması sonucu oluşur ve idrarda saptanır. Ürobilinojenin büyük kısmı gaitadan koprobilinojen halinde atılır.% 25 i enterohepatik dolaşımla tekrar karaciğere gelir. Çok az bir kısmı idrarla atılır. Hepatosellüler hasar durumunda karaciğer uptake’inin ve enterohepatik dolaşım azalması sonucu idrardaki miktarı artar. Obstrüktif olaylarda ise,barsağa az bilirubin geçmesi ve az miktarda ürobilinojen oluşumu nedeniyle idrarda ürobilinojen saptanmaz. İlginç olarak, delta bilirubin albumine kovalen bağlantısı nedeniyle idrarda atılmaz ve başlangıç kolestatik hasardan sonra serumdaki düzeyi yüksek olarak kalır.

 

Aminotransferaz aktivitesi

Alanin aminotransferaz (ALT-eskiden SGPT) ve AST (eskiden SGOT) düzeyleri hepatosit nekrozunun en hassas testleridir. Hasar görmüş hepatositten seruma salınımları sonucu, yüksek düzeyleri hepatosellüler hasarı gösterir. Safranın staz veya geri akımı ile hepatosite toksik etkisi sonucu kolestatik olaylarda da hafif artmış düzeyler saptanır.

Bu enzimler piruvik asit ve oksaloasetik asit’in oluşumuna yol açan bazı olaylarda rol oynarlar. ALT karaciğerden başka diğer dokularda düşük konsantrasyonlarda bulunması dolayısıyla karaciğer hastalıkları açısından daha özeldir. Buna karşın, AST kalp, böbrek, adele, pankreas ve eritrositler gibi birçok vücut dokusunda yüksek konsantrasyonlarda bulunur. Her iki enzim için koenzim B6 vitaminidir. Bu nedenle, anormal düşük değerler B6 vitamin eksikliğini gösterir.

Genellikle, aminotransferaz enzim düzeyleri ölçümleri ile spesifik tanı konamaz. Yüksek düzeyler ilaca bağlı hepatotoksisite, hipoksi, şok ve viral hepatiti düşündürür. Bu düzeylerin prognostik değerleri yoktur. Çok yüksek değerlere sahip bir kişi iyileşebilir.(Asetaminofen zeh. olduğu gibi) Bununla beraber, hastanın klinik gidişinin izleminde faydalıdırlar. Örneğin, HAV enfeksiyonlu ve normal bulguları olan bir kişide progresif olarak azalan ALT/AST değerleri karaciğer hastalığının düzeldiğini, buna karşın, karaciğer küçülmesi ile birlikte enzim düzeylerinde azalma, PT ve PTT değerlerinde artma ve klinik durumda düzelmeme dolaşıma salınan enzimlerin kaynağı olan fonksiyon gören hepatosit sayısında azalma olduğunu ve bunun kaygı verici bir durum olduğunu gösterir.

 

Alkalen fosfataz düzeyleri

Alkalen fosfataz (AP) başlıca karaciğer hücrelerinin kanaliküler membranında yer  alır. Artmış serum AP düzeyleri obstrüktif karaciğer hastalığını (safra yolları obstrüksiyonu) gösterir. Bununla birlikte, AP karaciğer dışında kemik, böbrek ve ince barsaklarda da bulunur. AP düzeyleri normalde puberte dönemi gibi büyümenin hızlandığı dönemlerde artmış olarak saptanır. GGT artışı olmadığı AP düzeyi artışlarında kemik patolojileri akla gelmelidir. GGT artışı varsa kemik hastalıkları düşünülmez. Bu basit bulgu.artışın esas kaynağını ortaya çıkaracak AP izoenzim çalışmalarını gereksiz kılar. Çinko’nun AP’ ın aracılık yaptığı reaksiyonlarda koenzim olması nedeniyle AP’nin düşük düzeylerinde çinko eksikliği akla getirilmelidir.

 

Serum ve idrar safra asitleri

Safra asitlerinin karaciğerde sentez, konjugasyon ve sekresyonu, kolesterol dengesini idame ettirir,safra akımını kolaylaştırır ve safranın barsaklarda lipidlerin absorbsiyonuna katkıda bulunan aktif deterjan özelliği kazanmasını sağlar. Bu sistemin uygun çalışması, safra asitlerinin barsaktan absorbsiyonu ile onların hepatosit tarafından tutulması arasında bir denge oluşmasına yol açar.

İleumun normal olduğu durumlarda, safra asitlerinin serum düzeyleri, enterohepatik dolaşımın entegritesinin güvenilir göstergesidir. Her ne kadar, serum safra asitleri karaciğer hastalığının tipi hakkında özel bilgi sağlamazsada, bilirubin düzeyleri halen normal olan kronik veya akut karaciğer hastalıklı hastalarda düzeyi artar.

Serum safra asidi düzeyindeki değişiklikler sadece kantitatif değil kalitatif’te olabilir. Bazı hastalıklarda “lithocholic acid” gibi atipik safra asitleri normal cholic ve chenodeoxycholic acid yerine birikir.

Yenidoğan ve bebeklerde artmış safra asit düzeylerinin yorumu fizyolojik kolestaz (sağlıklı bebeklerde safra asitlerinin artışı) nedeniyle zor olabilir. Bununla birlikte, safra asit metabolizmasının spesifik defekti, ya normal trofik ve koleretik safra asitlerinin az yapımı veya hepatotoksik safra asitlerinin fazla yapımı nedeniyle olan kolestaz ile birlikte olabilir. Prekürsör ve metabolitlerin kesin olarak saptanması, safra asit metabolizmasında spesifik defektin ortaya konmasını sağlar. Yeni teknik gelişmeler, şiddetli karaciğer hastalığı bulguları ile ortaya çıkan 3-beta hydroxysteroid dehydrogenase/isomerase ve delta 3-oxosteroid-5 beta reductase eksiklikleri gibi safra asit metabolizma bozukluğu olan kişilerin idrar örneklerinden tanı konmasını olanaklı kılmıştır.

 

Gamma-glutamyl transferase (GGT)

GGT hem hepatositlerde hemde ufak safra kanalları epitelinde bulunur. Ayni zamanda,pankreas, dalak, beyin, meme, ince barsak ve özellikle böbreklerde de bulunur. GGT düzeylerinde artış spesifik olarak karaciğer hastalığını göstermez. GGT kemik ve barsak hastalıklarında artmadığından, artmış AP düzeylerinin kaynağının saptanmasında faydalı rol oynar.

5-Nucleotidase diğer bir karaciğer enzimi olup kemik hastalıklarında artmaz ve bazı merkezler karaciğer hastalığının olası işareti olarak GGT yerine bu enzimi kullanmaktadır.

AP değerleri gibi, GGT değerleride yaşla değişiklik gösterir. Bu nedenle, merkezler yaşa uygun değerleri kullanmalıdırlar. Örneğin, yenidoğan döneminde erişkin değerlerinin 8 katına kadar yüksek olarak saptanan GGT değerleri normaldir. GGT değerleri antikonvülzif ilaç kullananlarda da yüksek olarak saptanır.

 

Albumin

Sağlıklı hepatositlerin endoplazmik retikulumunda sentez edilir. Serum düzeylerinde azalma, hepatosellüler hastalığı takiben azalmış karaciğer fonksiyonu nedeniyle hepatik üretimin azalmasını yansıtır. Bununla birlikte, albumin düzeyleri karaciğer hastalığının geç dönemlerinde azalır. Bu durumda hastalığın kronikleştiği düşünülür. Uzun süreli hastalıklı bir kişide albumin düzeyinde ani düşme kötü bir işaret olarak kabul edilir.

 

Amonyak

Amonyak dietteki proteinlerden kolonlardaki bakteriler tarafından üretilir. ve ortadan kaldırılmasında en büyük görevi karaciğer üstlenir. Fonksiyonları bozuk bir karaciğer bu işlemi yapamaz. Hiperammonemi ve ensefalopati karaciğer yetmezliğinin klasik bulgularıdır. Serum amonyak düzeyleri ile ensefalopati şiddeti arasında korrelasyon vardır. Kan örneği aç karnına alınmaz ve hızlı bir şekilde gönderilmez ise yüksek amonyak düzeyleri saptanabilir.

 

Protrombin zamanı (PT)

Faktör II,VII,IX ve X üretimi K vitaminine bağımlıdır. Yağda eriyen vitamin olması nedeniyle, K vitamini eksikliği, safra asitleri barsağa ulaşamayan obstrüktif karaciğer hastalığına sahip kişilerde ortaya çıkabilir. Bu nedenle, PT (protrombinden trombin üretilmesi için geçen süre) bilier obstrüksiyon durumlarında artar. Malnutrisyonlu kişilerde K vitamini  eksikliği gelişimi için risk altındadır.

PT, K vitamininin belirtilen faktörlerin karaciğerde gamma karboksilasyonunda rol oynaması nedeniyle sadece karaciğer hastalığı olan kişilerde de artış gösterir. Fonksiyonları bozulmuş karaciğerde gamma karboksilasyon, yeterli K vitamini olmasına rağmen, yeterli düzeyde olmaz. Bu durum, PT artmış kişilerde K vitamininin parenteral uygulanma gerekliliğini açıklar. Bu tedavi PT ‘yi düzeltirse karaciğer fonksiyonlarının normal olduğu, eksikliğin obstrüksiyon nedeni ile oluştuğu anlaşılır. Buna bağlı olarak, K vitamini uygulanımından sonra tekrar PT ölçümü yapma yararlıdır.

Neden ne olursa olsun, karaciğer hastalığı olan bir kişide PT artışı ciddi bir durumu gösterir. Kolestazlı bir yenidoğanın değerlendirilmesinde ilk basamaklardan biri PT, PTT ölçmek ve K vitamini yapmaktır. Tedavi edilmemiş hipoprotrombinemi spontan ve intrakranial  kanamaya  neden olur.

 

Eser elementler ve vitamin anormallikleri

Bakır başlıca safra yolu ile ekskrete edildiğinden, kolestaz durumlarında karaciğerde birikir .Serbest radikal üreten bir pro-oksidan olan bakırın birikimi kolestaz sonucu hasarlanmış karaciğer üzerine ilave hasar oluşturur.

Manganez de başlıca safra yolu ile ekskrete olur ve bu nedenle karaciğerde birikebilir. Buna bağlı olarak,total parenteral beslenme uygulananlarda parenteral sıvı içine manganez ilave edilmez.

Aluminyumda safra ile ekskrete olur ve yüksek dozlarda toksik etkilidir.

Yağda eriyen vitaminler (A;D;E;K) yeterli safranın barsaklara sekrete edilmesi sonucu emilirler. Safra barsağa geçmediğinde yağda eriyen vitaminler emilemezler. Vitamin A ve E’nin emilmeden önce hidrolize olma gerekliliği ve bu işlemin barsakta safra asiti bağımlı esteraz enzimi aracılığıyla yapılması sonucu,kolestazisli hastalarda A ve E vitamini eksikliği daha belirgin olarak ortaya çıkar.

Karaciğer, D vitamininin aktif forma dönüşmesi için gerekli hidroksilasyon basamaklarından birini oluşturur. Karaciğer fonksiyonlarında bozulma D vitamini düzeylerinin azalmasına neden olur ve kolestazisli hastalarda rickets sıklıkla görülür.

 

KARACİĞER VE SAFRA YOLLARININ GÖRÜNTÜLENMESİ

 

Abdominal ultrasonografi

Pahalı olmayan , kolay yapılan ve herhangi bir şekilde sedasyon gerektirmeyen bir işlemdir. Karaciğer boyutlarının ölçümü, parenkimdeki kistik veya olmayan lezyonların ve karaciğer dokusundaki değişikliklerin saptanmasına olanak sağlar. Koledok kisti ve taşlar % 95 doğrulukla saptanır. Karaciğerdeki yer kaplayıcı lezyonların ve genişlemiş safra yollarının gösterilmesinde de tarama testi olarak faydalıdır. Bilier atrezinin göstergesi olarak kabul edilen safra kesesi yokluğunu da saptayabilir.

 

Kolesintigrafi

Parenkimin konsantre etme ve ekskrete etme yetenekleri ile birlikte karaciğerin uptake yeteneğindeki anormallikleri saptar. Tc 99 ile işarelenmiş iminodiacetate (IDA) bileşikleri diisopropyl-IDA (DISIDA) ve paraisopropyl-IDA (PISIDA) ile bazı merkezlerde karaciğer hastalığı olan bebeklerde çalışmalar yapılmaktadır. Bu maddeler safra içinde konsantre olarak şiddetli kolestazda bile safra akımının görüntülenmesine olanak sağlamaktadırlar. Bu maddelerin 24 saat içinde barsakta saptanmaları bilier atreziyi ayırtettirir. Fakat tersi doğru değildir. Gerçektende, barsakta bu maddelerin saptanamaması obstrüktif defekti göstermez, uptake ve konsantrasyonu bozan bir parenkimal hastalık varolabilir. Safra akımını kolaylaştırmak için 3-5 gün fenobarbital 5 mg/kg dozunda uygulandıktan sonra sintigrafi yapılması önerilir.

Genelde, radyonuklid ekskretuar sintigrafi neonatal kolestazın değerlendirilmesinde gerekli değildir. Zaman kaybettirici bu işlem tanıda gecikmeye neden olabilir. Ayrıca, ekskresyon görülmemesi gibi false pozitif, barsağa aşikar ekskresyon gibi false negatif sonuçların yüksek oranda görülür. Yüksek bilirubin düzeylerinde etisizdir .Perkütan karaciğer biopsisi radyonuklid sintigrafi için asla ertelenmemelidir.

Tomografi (CT) ve magnetik rezonans görüntülme (MRI)

Çocuklarda karaciğer hastalıklarının tanısında ilk basamakta nadiren kullanılır. Özel durumlarda yararlı olabilir. CT karaciğer parenkimi içindeki glikojen, demir ve lipid birikimlerini ve kitleleri kolaylıkla saptayabilir. Bununla beraber, U/S’ne göre daha pahalı ve bebeklerde teknik olarak zor uygulanır. Ayrıca hastalar radyasyona maruz kalmaktadır.

MRI’nin dokudaki kimyasal farklılıkların tanınmasında ve kontrast madde uygulamaksızın infiltrasyon ve tümörlerin saptanmasında CT’ye göre üstünlükleri vardır. Ayrıca, hastaya radyasyon uygulanmamasıda diğer bir üstünlüğüdür. Bununla birlikte, MRI daha pahalıdır ve kalsium depositlerinin saptanmasında ve metal araçlı kişilerde kullanılamaz.

 

Perkütan karaciğer biopsisi

Karaciğer hastalığının tanısına hemen ulaşmada ana metodtur. Hızlı, güvenli ve etkilidir. Hastaya hastanede yatmadan uygulanır. Karaciğer parenkiminin histolojik görünümü incelenebilir ve parenkim içindeki demir, bakır, glikojen ve diğer komponentleri kolaylıkla saptanabilir. Histolojik görünüm, fibrozis derecesi veya siroz varlığı hakkında yararlı bilgiler sağlar. Bilier atrezi, neonatal hepatit, konjenital hepatik fibrozis, α-1 antitripsin eksikliği tanıları konabilir. Perkütan karaciğer biopsisi bilier atrezi olgularının % 94-97’sinde kesin tanı koydurabilir. Böylece, gereksiz cerrahi girişim olasıllığını ortadan kaldırır.

 

YENİDOĞANDA KARACİĞER HASTALIKLARI

Neonatal hepatit

Klinik ve histolojik olarak sprsifik olan bu sendromun fizyopatolojisi bilinmemektedir. Az bir kısmında akkiz viral hepatit sorumlu olmakla birlikte, olguların büyük bölümünde etyoloji saptanmaz. Örneğin, homozigot α-1 antitripsin eksikliği eskiden neonatal hepatit içinde anılırken, bugün, ayrı bir antite olarak tanınabilmektedir. Ayni şekilde safra asit metabolizma bozukluklarıda eskiden neonatal hepatit içinde sayılmaktaydı.

Yenidoğan ve bebeklerin hepatobilier sistemi, yaşa uygun olarak metabolik proçeslerin immaturitesi,t aşıyıcı protein eksiklikleri ve değişik organel fonksiyonları nedeniyle hasarlanmaya yatkındır. Bu özellikler permeabilite değişikliğine ve sistem içinde yetersiz transporta yol açar .Buda kolestazin başlaması ve devamını kolaylaştırır.

Sarılık doğumdan itibaren olabilir veya ilk 3 ay içinde ortaya çıkar. Kolestazisin klasik bulguları, safra yolları hipoplazisi, α-1 antitripsin eksikliği ve hatta bilier atrezili hastaların yaşamlarının ilk birkaç haftasında her zaman saptanmaz. Bu bebekler iyi beslenemezler, kusarlar ve hasta görünümlüdürler. Fakat bu durum her zaman böyle değildir.

Kolestaz akolik gaita ve koyu renk idrar ile aşikar hale gelir. Serum bilirubin düzeyleri artar ve % 50’sinden fazlasını direkt bilirubin oluşturur. Aminotransferaz’lar hemen daima artmıştır. Genelde 100 IÜ/L ‘yi nadiren aşar.  AP ve GGT düzeyleri orta dercede artar. Serum albumin ve PT anormal olabilir ve anormalliğin şiddeti başlangıçtaki hastalığın şiddeti ile korrelasyon gösterir. U/S safra kesesi varlığını, bilier kanallarda kistik malformasyon yokluğunu gösterir. Hepato-bilier sintigrafi yapılırsa radyonuklidin transportunda gecikme olduğu ve ekstrahepatik safra yollarının normal olduğunu gösterir. Şiddetli karaciğer hasarlı olgularda radyonuklid’in uptake’inin zorluğu nedeniyle test yanlış sonuç verebilir.

Biopside, safra yollarında proliferasyon yokluğu ve portal zonlarda enflamatuar infiltrasyonla dev hücre transformasyonu saptanarak kesin tanı konur.

Bu bebeklerin tedavisi, yağda eriyen vitamin ve iyileşene kadar orta zincirli trigliserid ile yeterli beslenme desteği sağlayarak malabsorbsiyonun sonuçlarından kaçınma ve destekleyici tedbirleri içerir. Karaciğer transplantasyonu medikal tedaviye cevap vermeyen olgularda alternatif tedavidir.

 

Bilier atrezi

İntra ve ekstrahepatik safra yollarını etkileyen destrüktif, idiopatik enflamatuar proçesin sonucudur. Sonuçta bilier siroz gelişimine neden olan fibrozis ve safra yollarının obliterasyonuna yol açar. Tüm dünyada görülür ve 1200 de 1 canlı doğanı etkiler. Bebeklerde karaciğer transplantasyonunun en sık saptanan endikasyonudur. Persistan intrahepatik enflamatuar proçes nedeniyle end-stage karaciğer hastalığının progresif ve hızlı gelişimi karaciğer transplantasyonu endikasyonunu koydurur.

Bilier atrezinin idiopatik neonatal hepatit’ten erken dönemde ayırtedilmesi, maksimal beslenme ve büyümeye olanak sağlayan cerrahi girişimin (Kasai porto-enterostomisi) zamanında yapılmasını sağlar. Sirozun hızlı gelişmi nedeniyle bilier atrezide cerrahi girişim 3 aylıktan önce yapılırsa en etkili olur.

İdiopatik neonatal hepatit’lilerde olduğu gibi bilier atrezi’li bebekler de kolestaz bulgularını taşırlar. Bu bulgular saptandıktan sonra, U/S koledok kistini ayırtedebilir. Kolesintigrafi radyonuklid uptake’inin normal olduğunu ve 24 saat sonra bile barsağa geçişin olmadığını gösterir. Karaciğer biopsisinde interlobuler safra kanallarının proliferasyonu, periportal fibrozis ve kanallar içinde safra tıkaçları gösterilerek kesin tanı konur.

Karaciğer transplantasyonu, progresif hepatik dekompansasyon, refrakter büyüme geriliği, hepatik sentez fonksiyonunda bozulma ve koagülopati gelişimi veya rekürren gastro-intestinal kanama veya hipersplenizm ile portal hipertansiyon gelişimi durumlarında endikedir

 

Diğer nedenler

Yenidoğanda karaciğer fonksiyon bozukluğuna yol açan diğer hastalıklara genel testler ve daha spesifik testlerle tanı konabilir. Konjenital hepatik fibroz veya koledok kisti gibi safra yolları strüktürel anormallikleri U/S ile saptanabilir. Konjenital hepatik fibrozis’li çocukların biopsisinde, karakteristik  “ductal plate malformation”  bulguları görülür.

Kolestaza neden olan bakteriel enfeksiyonlar kan ve idrar kültürleri ile saptanabilir. Annenin Tx, Sy, CMV, HSV, VZV ve diğer viral enfeksiyonlarına maruz kalması veya alma öyküsü alınması durumunda viral çalışmalara hemen başlanmalıdır. Kuşku duyulan viral enfeksiyonların IgM ve IgG antikorları saptanmalıdır.

Hepatik sentez fonksiyonunda oransız anormallikler, bilirubin ve aminotransferaz düzeylerinde hafif artış ve ricket’s bulguları herediter tirozinemi’yi düşündürebilir. α-1 anti-tripsin eksikliği tanısı, protein inhibitör ZZ tipi tayini ve karaciğer biopsisinde hepatik parenkimada PAS pozitif α-1 anti-tripsin granül birikimlerinin saptanması ile konur.

Neonatal demir depo hastalığında biopside artmış demir birikimi saptanır. Konjenital hipotiroidizm açıklanamayan hiperbilirubinemi’lerde tiroid fonksiyon testleri ile ortaya çıkarılır.

 

BÜYÜK ÇOCUKLARDA KARACİĞER HASTALIKLARI

Bebeklik döneminden sonra karaciğer hastalıklarının başlıca nedenleri toksik, enfeksiyöz, metabolik, otoimmun, vasküler ve infiltratif’tir. Bu yaş gruplarında klinik bulgular erişkinlere benzerse de biraz farklılık vardır. Ayrıca yaşa göre her bir hastalığın görülme sıklığı değişmektedir. Viral hepatit, kardiak veya kollajen vasküler hastalık nedeniyle oluşan karaciğer hastalıkları gibi her yaşta görülebilir. Yağ metabolizma bozuklukları geç bebeklik ve erken çocukluk döneminde, Wilson hastalığı geç çocukluk ve adolesan döneminde görülür. Çocuk ve adolesan’larda  karaciğerin neoplastik hastalıkları erişkinden farklıdır.

 

Akut hepatit

Hepatik enflamasyona neden olan sayısız virus olmasına rağmen, bunlardan başlıca 5 tanesi hepatotropiktir. Bunlar Hepatitis A, B, C, D, E viruslarıdır. Viral hepatitlein klinik bulguları patojene göre değişir.

HAV enfeksiyonu sık olarak üst solunum yolları bulguları ve keyifsizlik gibi grip benzeri bulgularla seyreder. Hastalar sıklıkla ateşlidir ve sarılık çok şiddetli olabilir. Patojen fekal-oral yoldan bulaşır. Çocuklarda tipik olarak kendi kendine iyileşir ve klinik olarak belirgin değildir. Kronik taşıyıcılık durumu saptanmamıştır. Akut enfeksiyon tanısı serumda anti-HAV-IgM antikorlarının saptanması ile konur.

HBV enfeksiyonu akut ve kronik hepatite neden olabilir. Tanı HbsAg veya anti-HbcAg-IgM antikorlarının saptanması ile konur. Kronik HBV enfeksiyonu HbsAg ve HBV-DNA pozitifliğinin devam etmesi ile karakterizedir.

HCV enfekte olanların % 70’inden fazlasında kronikleşen akut hepatite neden olur. Olguların %10’nunda end-stage hastalık gelişir. Fulminan hepatit nadiren görülür. Tanı HCV antikorları ve HCV-RNA’sının saptanması ile konur.

HDV sadece HBV enfeksiyonu olanlarda ortaya çıkar. Hepatit B’li hastanın karaciğer hastaliğini şiddetlendirir.

HEV enfeksiyonu kötü çevre koşulları olan ülkelerde epidemiler şeklinde görülür.

 

Kronik hepatit

Histolojik ve biokimyasal anormalliklerin 6 aydan daha uzun süre devam ettiği karaciğerin enflamatuar durumu olarak tarif edilir. 6 ay içinde çocuklarda kalıcı değişiklikler olabilir. Çocuklarda hepatitlerin çoğunda 3 ay içinde düzelme olur. Bundan sonra etyoloji daha yakından izlenmelidir. Çünkü kronik hepatite neden olan hastalıkların çoğu spesifik medikal tedaviye cevap verir. Çocuklarda kronik hepatit viral enfeksiyon, otoimmun proçes, hepatotoksik ilaca maruz kalma veya kardiak, metabolik veya sistemik hastalıklar sonucu gelişir.

 

Otoimmun hepatit

Karaciğer hastalığının bilinen nedenleri olmaksızın, dolaşan otoantikorların varlığı ile karakterize hepatik enflamasyondur. 2 tipi tarif edilmiştir.

1.Tip I: Kız çocukları arasında sıktır.ANA pozitifliği ile karakterizedir.

2.Tip II: Anti-karaciğer,böbrek mikrosomal antikorları taşırlar.

Tiroidit, diabet, hemolitik anemi ve eritema nodosum gibi başka otoimmun hastalıklarla birlikte olabilir. Aminotransferaz enzimlerinin (sıklıkla çok yüksek) artışı ve değişik derecelerde hiperbilirubinemi saptanır. Hemen tüm hastalarda γ-globin düzeyleri artmıştır. AP ve GGT genellikle normaldir. Bazen hafif yüksek olabilir. Karaciğer biopsisinde, piecemal nekrozu ve lobuler bozulma ile intralobuler bölgede sınırlı enflamatuar infiltratlar saptanır.

 

Diğer karaciğer hastalıkları

Sklerozan kolanjit intra ve ekstrahepatik safra yollarının kronik enflamasyonu ile karakterizedir. Primer ve genellikle enflamatuar barsak hastalığı ile birlikte olabilir. Sekonder olgular taş, postoperatif değişiklik ve tümörlere bağlı olarak gelişir. Sarılık, kaşıntı ve yorgunluk mevcuttur. Artmış AP düzeyleri çok karakteristiktir. Başka spesifik bulgusu yoktur. Biopside, interlobuler safra yolları etrafında tipik konsantrik fibrozis görülür. Kolanjiografi veya endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi tanı için gereklidir. Tedavide yağda eriyen vitaminler ve ursodeoxycholic acid (kaşıntıyı gidermek amacıyla) kullanılır .Ne yazıkki, karaciğer hastalığı ilerler ve siroz gelişir. Karaciğer transplantasyonu uzun süreli yaşam için gereklidir.

Wilson hastalığı bilier bakır ekskresyonunda defekt sonucu oluşan otosomal resessif hastalıktır. Artmış bakır birikimi siroza yol açar. Artmış bakır kornea, böbrek ve beyinde birikerek hastalığın ekstrahepatik bulgularını oluşturur. Kliniko-patolojik bulguları değişken olmasına karşın, karaciğer hastalığı, nörolojik anormallikleri, davranış değişiklikleri veya kayser-fleşer halkası olan herhangi bir çocukta tanıda mutlaka düşünülmelidir. Seruloplazmin düzeyi azalmıştır. Kesin tanı 24 saatlik idrar ve biopside karaciğerdaki bakır miktarının saptanması ile konur. Wilson hastalığı bakırın eritrositler üzerindeki toksik etkisi sonucu gelişen hemolitik anemi ile birlikte de ortaya çıkabilir. Tedavide penicillamin kullanılır. Prognoz,tedavinin başlama yaşı ve kişinin tedaviye verdiği cevaba göre değişir. Bu nedenle kronik karaciğer hastalığı olan her çocukta Wilson hastalığı düşünülmelidir.

İskemik hepatit konjestif kalp yetmezliği, şok, asfiksi, kardio-pulmoner arrest ve konvülziyon sonucu oluşabilir. Tipik olarak diğer şiddetli karaciğer hastalığı işaretleri olmaksızın aminotransferaz’lar artar. Bu bozukluk hipoperfüzyon/hipotansiyon nedeniyle ortaya çıkar. Enfeksiyöz hepatite benzer. Ancak, başlangıç hasarını takiben koagülopati veya hiperbilirubinemi gelişmeksizin, ilerleyengünlerde aminotransferaz’larda hızlı azalma meydana gelmesi ile ayırtedilir.

Karaciğerin infiltratif bozuklukları lösemi, lenfoma ve nöroblastoma gibi durumlarda gözlenir. Primer karaciğer tümörleri hepatomegali veya karında kitle veya distansiyon bulguları ile hemen saptanır. Nadiren, başlangıçta sarılık ve gelişme geriliği olabilir. Hepatoblastoma, hepatokarsinoma ve hemanjioendotelioma tüm çocukluk yaş grubu karaciğer tümörlerinin 2/3 ünü oluştururlar. Hepatosellüler karsinoma hepatoblastoma’dan daha geç dönemde ortaya çıkar ve kronik karaciğer hastalığı öyküsü olan çocuklarda daha sık saptanır. Serum α-feto-protein düzeyleri artar. CT de tipik olarak düşük dansiteli soliter veya infiltratif kitleler tipiktir. Soliter kitlenin cerrahi olarak çıkarılması veya kemoterapi-radyoterapi tedavi şekilleridir.

 

SONUÇ

Pediatrik hastalarda başlangıçta ciddi karaciğer hastalığı varlığının ortaya konması çok önemlidir. Bilier atrezili bebeğin erken tanısı medikal veya cerrahi tedavi kararı için çok kritiktir. Yakın zaman içinde, transplantasyon dışında yeni tedavi yaklaşımları geliştirilmiş ve transplantasyonun diğer tedavi olanakları olmayan kişilerde uygulanmasının gerekliliği vurgulanmıştır. (Tablo.VIII) Gelecekte, gen tedavisi veya hedef enzim tedavisi gibi kesin tedaviler bazı metabolik hastalıklar için varolabilecektir.

Tablo.VIII

Karaciğer hastalıklarında transplantasyon dışı yeni tedavi olanakları

 

 

ï Eksik maddelerin yerine konması  (Safra asit sentezi anormalliği olanlarda

safra asitlerinin oral yoldan kullanımı)

 

ï Depo edilmiş subtansların azaltılması  (Neonatal demir depo hastalığında

şelazyon ve antioksidan kokteyl)

 

ï Metabolik inhibitörlerin kullanımı  (Tirozinemi)

 

ï Enzimlerin indüksiyonu  (Crigler-Najjar’da fenobarbital ile)

 

ï Diet kısıtlaması  (Galaktozemide galaktoz)

 

ï Moleküler müdahale  (α-1 anti-tripsin polimerizasyonunun inhibisyonu)

 

ï Hedef enzim tedavisi

 

ï Gen tedavisi

 

ï Hepatosit transplantasyonu (Fulminan karaciğer yetmezliğinde)

 

 

 

ÖZET VE DEĞERLENDİRME

Karaciğer hastalıkları bebeklik ve çocukluk döneminde farklı etyolojilerle ortaya çıkarlar. Bebeklik döneminde genelde intrauterin enfeksiyonlar, herediter, metabolik, idiopatik ve konjenital malformasyonlar, çocukluk döneminde ise erişkinlere benzer şekilde enfeksiyon, ilaç ve toksik madde alımı gibi nedenler saptanır. Her iki grup hastada gelişen bulgular fazla değildir. Tanı için fazla bulgu olmamasına rağmen, iyi bir öykü almak ve fizik muayene yapmak gereklidir. Saptanan özel fizik bulgular tanıya götürebilir. İkinci basamakta karaciğer fonksiyon testleri yapılarak bozukluğun safra yolları veya parenkimde olup olmadığı araştırılmalıdır.Daha ileri olarak U/S,sintigrafi ile karaciğer biopsisi gibi testler yapılmalıdır. Pediatrik hastalarda başlangıçta ciddi karaciğer hastalığı varlığının ortaya konması çok önemlidir. Bilier atrezili bebeğin erken tanısı medikal veya cerrahi tedavi kararı için çok kritiktir

Benzer Yazılar

Her Gün Saç Yıkamanın Saç Dökülmesine Etkileri
Bu yazımızda sizlere her gün saç yıkamak ile ilgili bilgilerden söz ederek, her gün saç yıkamak zararlımı, Devamı...
Bahar Yorgunluğu Nasıl Geçer? Belirtileri Nelerdir?
Bu yazımızda sizlere, bahar yorgunluğu ile ilgili bilgilerden söz ederek, bahar yorgunluğunun belirtilerini, Devamı...
Az Uyumak Obeziteye Neden Olur Mu? Uykusuz Kalmanın Zararları
Yeni Zelanda’da yapılan bir araştırmada, az uyuyan çocukların obez olma riskinin, normal uykusunu alanlara Devamı...
Eşimi Nasıl Mutlu Edebilirim? Neler Yapabilirim?
Evli çiftlerin ya da birlikte yaşayan sevgililerin bir süre sonra ilişkilerinin belli bir monotonluk üzerine Devamı...

Toplam 0 Yorum Yapılmış

Alttaki formu doldurup yorumunuzu ekleyebilirsiniz




Sağlık Bilgileri Sağlık Bilgileri
Valid CSS! Valid XHTML 1.0 Transitional

Facebook